ИНТЕРВЬЮ С БАБИНЫМ АНДРЕЕМ ГЕННАДЬЕВИЧЕМ – РУКОВОДИТЕЛЕМ ЛАБОРАТОРИИ ПРОФИЛАКТИКИ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» – ВРАЧ-ПСИХОТЕРАПЕВТ ВЫСШЕЙ КАТЕГОРИИ

Текст подготовлен коллективом Лаборатории профилактики психосоциальных факторов: ответы на вопросы Марии Папсуевой, пресс-атташе Благотворительного фонда «Берег».

Насколько проблема пищевых зависимостей актуальна для России? Как ситуация складывается в сравнении с другими странами?

Очень актуальна, вследствие перехода к информационному обществу посредством Интернета и открытия границ бывшего СССР. Конечно, булимия и анорексия, как реальные психические расстройства, существуют в популяции всегда, однако заболеваемость ими за последние 10-15 лет резко возросла из-за интенсификации основного фактора риска – стремления соответствовать общему для всех идеалу стройности, невзирая на особенности и потребности собственного организма. В развитых странах, в первую очередь США, эпидемия анорексии/булимии уже прошла, и наблюдается тенденция к снижению заболеваемости – благодаря своевременной реакции государства в сфере охраны национального здоровья (координация и финансирование соответствующих исследований – см., например, [1,2]; организация специализированных медицинских центров; работа с населением – информация, профилактика, направление на лечение). Мы же находимся в положении индейцев после завоевания Америки, когда коренные жители вымирали от неведомых прежде заразных болезней и алкоголя, занесенных бледнолицыми.

Ведется ли статистика в области заболевания анорексией и булимией в России?

«Статистика» – растяжимое понятие. Каждое медицинское учреждение, конечно, имеет данные по числу больных с тем или иным диагнозом. Можно поднять архивы и провести соответствующую оценку. Однако Вы, наверное, имеете в виду так называемые «эпидемиологические» исследования, с широким охватом тех или иных групп населения или популяции в целом. Такие исследования проводятся за рубежом, хотя и в недостаточном объеме (как они сами отмечают), а в России полностью отсутствуют.

Куда может обратиться пациент (кроме Вашего учреждения), обнаруживший у себя симптомы такого заболевания?

В принципе, к любому врачу-психотерапевту или психиатру, так как расстройства приема пищи, в том числе булимия и анорексия, «узаконены» в перечне МКБ-10 (международная классификация болезней ВОЗ, официально принятая в России), в разделе психических расстройств. Однако для наших врачей расстройства приема пищи пока «экзотика» (особенно булимия), и адекватное лечение можно получить лишь у врачей, которые специализируются (и успешно) в этом направлении или у сильных профессионалов широкого психиатрического профиля.
В общем, есть куда обратиться, проблема в другом: такие пациенты склонны избегать врачей, пока совсем не «прижмет». Аноректики считают, что все прекрасно – вес падает и будет падать (их обычно приводят родные, когда патология очевидна – от дочки остались только кости, да и те ломаются вследствие остеопороза). Булимики стыдятся своего «плохого поведения» и часто скрывают болезнь от близких; часто это  удается, т.к. вес может не изменяться или даже расти, и лишь по событиям в холодильнике или в туалете родные могут заподозрить неладное. Чувство стыда и вины мешают больным булимией обратиться и к врачу, несмотря на то, что они гораздо критичней аноректиков, т.е. обычно понимают, что больны, чем больны, и каковы последствия.

Достаточно ли информации у людей в России об этих заболеваниях, о мерах их предотвращения и лечения, о местах лечения? Откуда люди черпают эту информацию? Что представляют собой источники?

На сегодняшний день информации достаточно – в основном, благодаря Интернету, где можно найти все: от популярных до научных статей и обзоров, как на русском (в основном, популярные), так и на английском (и те, и другие). Конечно, для поиска надо набрать, скажем, «булимия», т.е. иметь исходную информацию о том, что есть такая болезнь.  Исходную информацию человек получает разными способами: в процессе общения, при чтении популярных журналов, просмотре медицинских сериалов (Скорая помощь, Доктор Хаус), случайно блуждая в сети или выходя на нужное слово по беспокоящим симптомам. Парадоксально, но проблема в том, что информации слишком много и разного качества, и «простой» человек может просто «утонуть» в ней. Да и его ли это задача – искать методы предотвращения и лечения. Если человек ищет в Интернете «булимию» - она у него (или у близкого) уже есть, и о предотвращении говорить поздно. Метод лечения должен подбирать врач – пригодного для всех не существует. Место лечения – лучше всего серьезное медицинское учреждение или специализированный центр, хотя этого недостаточно: грамотную рекламу сейчас дают все, хуже с грамотной помощью.

Насколько осведомлены о болезни специалисты в нашей стране (на Ваш взгляд) – стоматологи, гинекологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, психиатры – те, кто зачастую в первую очередь сталкивается с такими пациентами в своей практике?

Обычные специалисты осведомлены, на мой взгляд, немногим выше «бытового» уровня. Хотя не исключаю, что в некоторых клиниках осведомлены неплохо. В медицинских центрах, где традиционно много больных с клинически выраженным симптомами расстройств приема пищи, специалисты скорее знают, к кому отправить «подозрительного» пациента. Все врачи-психотерапевты и психиатры ДОЛЖНЫ быть осведомлены.

Что, по Вашему мнению, необходимо сделать в первую очередь для оказания помощи больным анорексией и булимией, которые по тем или иным причинам еще не решили обратиться к медицинским специалистам? И какие использовать каналы, чтобы выйти на эту целевую группу?

Лучше всего было бы заимствовать зарубежный опыт, и реализовать специальную государственную программу (см. ответ на первый вопрос), которая обеспечивает и координирует научные исследования, клиническую практику, работу в группах риска, издательскую и пропагандистскую деятельность. Однако в наших условиях это пока нереально. Поэтому надо «выплывать» самим. Кое-что делается. По ТВ появляются соответствующие передачи – однако они тонут в море «диетических» и «похудательных» программ; нужна постоянно действующая, профессиональная программа по проблемам расстройств приема пищи (РПП). Нужна хорошая литература – и для врачей, и для пациентов. За рубежом, помимо обширной специальной литературы очень распространены книги по самопомощи – хотя последние не могут заменить врача, они способствуют обращению за врачебной помощью и, если больной «по тем или иным причинам» не может или не хочет обращаться за ней сейчас, помогают «продержаться». У нас недавно опубликованы книги Малкиной-Пых [3] для клинических психологов и Кульчинской [4] для больных, однако они – капля в море, а по уровню уступают зарубежным аналогам. Поэтому очень желательно перевести и опубликовать большим тиражом лучшие из иностранных книг, начиная с клинически ориентированной монографии Файерберна [5], поскольку когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является основным психотерапевтическим методом, который в той или иной степени применяется ко всем больным РПП. Для пациентов (в том числе и потенциальных) отмечу недавно переведенную книгу Жюстин «Этим утром я перестала есть» – небольшую по объему, но очень эмоциональную и насыщенную. Всё, что молодые должны знать о нервной анорексии и нервной булимии: их предпосылках, течении, лечении – из первых рук, честно и мужественно.
Что касается «целевой группы», то в этиологии (исследование причин болезни) употребляют термин «группы риска», так как причин и/или «спусковых крючков» обычно несколько. При этом нервная анорексия имеет более эндогенный характер («внутренние», генетические причины), а нервная булимия – более экзогенный, как реакция на социально-культурные установки (например, при переезде из родительской семьи в общежитие колледжа, где женская половина увлечена достижением «модельной» внешности), на профессиональные требования (например, в балете, отдельных видах спорта), и т.д. Соответственно формируются и группы риска. За рубежом, например, учащаяся молодежь специально наблюдается штатным специалистом на предмет профилактики и выявления РПП.
Особая группа риска – увлекающиеся диетами (dieters) или «ограниченным» питанием (restricted eaters). Это очень обширная группа (успешно развиваемая и у нас благодаря СМИ), и в данном случае задачу можно поставить так: определить группу повышенного риска внутри данной группы риска. Вопрос, кто будет определять и по каким параметрам. Хорошим примером грамотного его решения является работа Файерберна с соавторами [6], в которой для анализа была взята широкомасштабная выборка – все население центральной Англии; при этом использовались статистические сводки по данным семейных врачей.  Отобрав практикующих диеты женщин в возрасте от 16 до 23 лет (17144 человек), авторы связались с ними для получения согласия на исследование. Из числа согласившихся часть была исключена по медицинским показаниям (наличие расстройства пищевого поведения – в анамнезе или текущего, гормональные заболевания, беременность, лечение стероидами), часть не прошла исследование до конца. Результирующая  когорта состояла из 2992 женщин. Из них 104 человека, т.е. 3,5%, развили клиническое расстройство пищевого поведения за 2 года, в течение которых проводилось исследование.
Данные для анализа собирали с помощью EDE (Eating Disorder Examination) в форме EDE-интервью (оно проводилось очно в начале исследования, когда измеряли также вес и рост, а далее через каждые 6 месяцев, т.е. всего 5 раз) и EDE-опросника (он рассылался для заполнения самими участниками каждые 4 недели). Текущие данные рассматривались клиницистами, и при превышении пороговых значений ставился диагноз в трех формах: анорексия (анорексией заболели 10 человек или 10% от всего числа заболевших за 2 года), булимия (19 чел., 18%), EDNOS – неспецифическое расстройство пищевого поведения (75 чел., 72%). Авторы отмечают, что примерно та же пропорция по заболеваниям наблюдается при общей популяционной диагностике. Однако различие в том, что в данном случае, проводилось не срезовое исследование, а динамическое. При этом обнаружилось, что в данной выборке (здоровые молодые женщины, практикующие диету) за период 1-6 месяцев зафиксировано 40% от всех заболевших,  за 7-12 месяцев – 23%, за 13-18 месяцев – 20%, и за 19-24 месяцев – 17%. Длинный «шлейф» заболеваемости говорит о том, что общее число заболевших будет существенно увеличиваться и далее.
После окончания сбора данных, т.е. эпидемиологической части исследования, проводился их общий анализ (с помощью трех статистических методик) с целью выявления тех пунктов EDE, которые могут служить предикторами развития пищевого расстройства у здоровых людей, практикующих диету с целью снижения веса. Эти пункты [в квадратных скобках указано число случаев за 4 недели]:
(1) булимические эпизоды [3], (2) применение слабительных или рвоты [2], (3) пониженный вес BMI [19] (не входит в EDE; этот параметр добавлен исследователями), (4) «секретная» еда [13], (5) страх потери контроля во время еды [23], (6) желание иметь пустой желудок [16], (7) озабоченность пищей [6], (8) озабоченность формой и весом тела [13].
Авторы предлагают положить выявленные факторы с учетом их значимости в основу опросника для лиц, практикующих диету, с целью оценки риска развития у них расстройства приема пищи. Такой опросник, по их мнению, будет весьма полезен для домашних врачей – для своевременной профилактики РПП, а также в программах по снижению веса – для отбора участников, находящихся вне зоны «диетического риска».

Какой комплекс мер необходим для профилактики заболевания?

Вот если бы население России, как в Англии, охватить семейными врачами… То, что реально можно сделать сейчас – это грамотная, качественная и распространенная информация (см. первую часть ответа на предыдущий вопрос).

Какие методы лечения данных заболеваний считаются наиболее эффективными в международном медицинском сообществе?

Для РПП особенно актуальна максима «врач лечит не болезнь, а больного». Так, в случае булимии исследован и отработан ряд психотерапевтических методик в рамках когнитивно-поведенческой, интерперсональной, диалектико-поведенческой, групповой и семейной психотерапии. То же и с лекарствами – опробованы и оказались достаточно эффективными отдельные препараты, в основном из группы антидепрессантов. Однако до сих пор «никак не удается прогнозировать, какие именно пациенты с булимией отреагируют на тот или иной вид лечения» [7]. Несмотря на интенсивные зарубежные исследования, ситуация за последние 10-15 лет не изменилась: «методом первого выбора» при булимии остается КПТ, а «лекарством первого выбора» – флуоксетин. Обычно начинают именно так, а дальше – в зависимости от реакции пациента, арсенала врача и его опыта/интуиции. Очень актуальна задача выделения клинически значимых групп больных, к которым с самого начала можно применить определенные схемы лечения.

Удается ли российским специалистом следить за западным опытом, знакомиться с соответствующей литературой и пользоваться инструментами, которые уже получили признание в среде западных врачей?

У наших специалистов нет никакого стимула делать это, ни материального (отсутствует государственная политика выделения субсидий на соответствующие исследования и их использование), ни профессионального. Мы отстали, особенно в отношении нервной булимии. Несмотря на введение в России МКБ-10 (классификация ВОЗ, Женева; в мире больше распространена классификация DSM-IV-TR) где нервная булимия отделена от нервной анорексии, традиционно нервную булимию продолжают рассматривать лишь как этап или эпизод при нервной анорексии – а этот подход был преодолен за рубежом еще 30 лет назад. Нет ни одного специализированного журнала по РПП – за рубежом их несколько (не считая постоянно издающихся монографий и сборников). Они открыты для всех – мы не участвуем (так, член редколлегии ведущего InternationalJournalofEatingDisorders  Синтия Булик написала, что представленная нами статья является ПЕРВОЙ присланной из России за все время существования журнала). Более того, за последние годы можно назвать лишь две отечественные статьи в солидном журнале, посвященные нервной булимии [8,9] – по уровню сбора, обработки и обсуждения данных они соответствуют, в лучшем случае, средним зарубежным публикациям. Диссертация А.Г. Бабина «Изучение типологии, алгоритмов диагностики и лечения нервной булимии», подготовленная к защите, является ПЕРВОЙ по этой теме.

Возможно ли полное избавление от зависимости, без дальнейших рецидивов? Каким образом врачи устанавливают полное или частичное выздоровление больного?

Для любой зависимости «полное избавление» – редкость. «Частичное выздоровление» лучше назвать по-другому, например, снижением выраженности характерной симптоматики, а еще точнее, неполной ремиссией. Особенностью РПП является ДРЕЙФ из одной категории в другую, например, от анорексии к булимии (частый случай) или наоборот (реже). За рубежом такой дрейф активно исследуется; рекомендую статью [10] (она в свободном доступе в Интернете) c замечательным цветным рисунком, с помощью которого можно проследить и общие тенденции, и судьбу конкретных больных. Очевидно, такой дрейф тоже не относится к выздоровлению. Ремиссия, понимаемая как полное отсутствие симптомов РПП, возможна (в том числе и самопроизвольная), и ее продолжительность может быть велика (годы и десятилетия), но она всегда чревата рецидивом. В удачных случаях симптомы не возвращаются; обычно, такая стабильность достигается регулярной самостоятельной психологической работой человека.

Нужна ли людям, избавившимся от пищевых зависимостей, поддержка после выздоровления, и какого рода?

Если избавились от зависимости, то очевидно, никакая поддержка по этому поводу уже не нужна. Но выше как раз говорилось о том, что длительная ремиссия возможна, а вот избавление от зависимости (с гарантией до конца жизни) – редкость. Исходную поддержку должен оказать врач в тот день, когда он успешно закончил лечение – в форме предупреждения, что «срывы», особенно поначалу, практически неизбежны, и надо не паниковать, а при первых признаках связаться с врачом (лучше всего, с тем же, кто лечил). Для человека с повышенной тревожностью полезными могут оказаться регулярные групповые занятия – с постоянным периодом (скажем, раз в месяц), или эпизодические, в предчувствии срыва. Кому-то подойдет профилактическая индивидуальная психотерапия поддерживающего типа. Есть и другие варианты, например, поддержка мужа, обладающего соответствующими знаниями, которые он получил от врача в процессе лечения своей жены (этот способ особенно хорош для небогатых семей, которые не могут позволить себе расходы на профилактическую психотерапию достаточно высокого уровня). Конкретный выбор поддержки индивидуален.

Литература

1. Practical Guideline for the Treatments of Patients with Eating Disorders.  (2006). Third Edition. J. Yager, M.J. Devlin, K.A. Halmi et al (work group). APA, 128 pp.
2. Berkman N.D., Bulik C.V., Browley K.A., et al. (2006). Management of Eating Disorders. (Evidence Report/Technology Assessment No.135). AHRO Publication No. 06-E010. April 2006. 1239 pp.
3. Малкина-ПыхИ.Г. (2007). Терапия пищевого поведения. Справочник практического психолога. М: Эксмо. 1040 стр.
4. Кульчинская И. (2007). Булимия. Еда или жизнь. М: Эксмо. 256 стр.
5. FairburnC.G (2008). Cognitive behavioral treatment of eating disorders. Oxford: Oxford University Press.
6. Fairburn C.G., Cooper Z., Doll H.A., Davies B.A. (2005). Identifying dieters who will develop an eating disorder: A prospective, population-based study. Am. J. Psychiatry 182, 2249-2255.
7. Halmi K.A. (2005). The multimodal treatment of eating disorders. World Psychiatry 4, 69-73. 
8. Марилов В.В., Сологуб М.Б. (2006). Клинические особенности и диагностические критерии нервной булимии. Журн. невропат. и психиатр. им С.С.Корсакова, 2006, 106, №6, 20-25.
9. Марилов В.В., Сологуб М.Б. (2009). Динамика булимических расстройств при нервной анорексии и нервной булимии. Журн. невропат. и психиатр. им С.С.Корсакова, 2009, 109, №1.
10. Eddy K.T., Dorer D.J., Franko D.L., et al. (2008). Diagnostic crossover in anorexia nervosa and bulimia nervosa: Implications for DSM-V. Am. J. Psychiatry  165, 245-250.

Все статьи и материалы сайта psyhealth.ru являются собственностью авторов и/или Благотворительного фонда «Берег». В соответствии с законом РФ «Об авторском праве и смежных правах» (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995 № 110-ФЗ, от 20.07.2004 № 72-ФЗ), любое использование, материалов сайта psyhealth.ru допускается только с разрешения их правообладателей. Под использованием понимается любое воспроизведение, распространение, переработка, перевод и другие способы, предусмотренные Законом РФ "Об авторском праве и смежных правах".

При воспроизведении материалов сайта psyhealth.ru обязательна ссылка на сайт psyhealth.ru.